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膝窩動脈捕捉症候群 [整形外科&スポーツ医科学]

久々に?真面目なスポーツ整形外科学のお話…
最近、偶然に2つの異なる雑誌で『膝窩動脈捕捉症候群』の記事を読みました。
スポーツ選手には多い疾患なので、その可能性を意識して診察しておかなくては!とゆう、
自分の備忘録を兼ねた記事になります。



膝窩動脈捕捉症候群は基本的に、スポーツを行う30代以下の男性に多い疾患です。
腓腹筋を中心とした、下腿の筋強度負荷が強いアスリートに好発するようですね。
間欠性跛行(歩いていると、だんだん足がしびれて歩けなくなる)、
または下腿〜足部の疼痛あたりを主訴として来院することが多く、
足関節の背屈動作にて症状が増強、底屈動作にて軽減〜消失します。
また、原因不明の下腿浮腫が初発症状のケースもあるそうですよ!


膝窩動脈の走行異常+腓腹筋内側頭(または周囲の異常筋膜)による、
血管の圧迫が主な原因とされています。
もともとの血管走行異常に、腓腹筋の肥大や異常筋膜・腱膜あたりの圧迫が合併すると、
症状が出やすい?ということなのでしょう。
膝窩動脈の走行異常では膝窩筋の深層を走るパターンも有名なのですが、
それについては特に、原因としての記載はありませんでした…(^_^;)


スクリーンショット 2017-10-02 0.39.59.png
【末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン より転載】


足関節肢位の違いによるドプラー音やエコーによる血流変化を確認することや、
造影CTによる腓腹筋内側頭による血管の偏位や、血管周囲の異常軟部組織を確認することが、
診断として非常に有用な検査とのことです。
あとは、両側例が多いというのも診断のヒントになるかもしれません。


治療としては腓腹筋を始めとした軟部組織の切離が挙げられますが、
経皮的血管形成術は…軟部による圧迫が解除されない限り再発のリスクが高く、禁忌のようです。
動脈の狭窄や閉塞と言った2次性変化を起こしているケースでは、バイパス術の適応です。



ちなみに、追加で読んでおいてほしいのが、前述した図が記載されているこちらの資料。
⇒ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2015_miyata_h.pdf
心臓血管系の各専門学会が合同で作った診断治療ガイドラインがあり、
77ページからこの疾患の記載があります。


…最初からこれだけ貼り付けとけば良かったりして(笑)
でも、間欠性跛行や下腿の浮腫というのは、外来でもしばしば見る機会がある症状。
若年者がこのような訴えで来院すると色々な疾患を鑑別するのが普通ではありますが、
特にスポーツ整形外来をやっている医者は、頭の片隅に入れておくべき疾患だと感じました。



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肉離れは難しい! [整形外科&スポーツ医科学]

スポーツ整形外科医をやるにあたって一番難しいケガと考えているものの1つに、
「肉離れ(筋損傷)」
があります。
僕自身もチームドクター人生の中で一番悩み、苦しみ、復帰を喜んだ外傷かもしれませんね。
個人的に肉離れをそこまでケアする理由というのは…以下の4つになります

・エコーやMRIの検査結果を正確に診断するにあたり、解剖学的な理解が必須であること
・重症度評価には損傷や出血程度に加え、部位(筋腱移行部、付着部、実質部)の考慮が必要なこと
・復帰段階において、臨床症状と画像所見を逐一チェックしなくてはいけないこと
・再発が多いこと


こういったことを体系的に記載している教科書は、(和文では)殆どありません。
僕自身も肉離れの臨床に対する知識は、学会や研究会、講演などで身につけたりしたのですが、
サッカーや陸上のハイレベルアスリートを診るようになるまで、あまり深く勉強していませんでした。
なぜなら、一般人の肉離れというのは程度がそれほど重症ではないことが多く、
十分な安静と、適切な段階を踏んだリハビリテーションさえ行っていれば、
特に難渋することなく日常生活や重労働に復帰できる事がほとんどで、苦労した経験がないのです。


ただ、肉離れの本質はただの筋損傷ではありません。
実は、殆どが筋膜や筋腱移行部、筋付着部といった組織の損傷なんです。
また、その重症度判定やスポーツ復帰の動作許可には、様々なチェック項目があり、
これは整形外科医の間でも、意外と知られていないことが多かったりします。
最近、そのあたりをわかりやすくまとめている雑誌が発刊されていますので、
ご紹介させて頂きます。



臨床スポーツ医学 2017年 08 月号 [雑誌]

臨床スポーツ医学 2017年 08 月号 [雑誌]

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 文光堂
  • 発売日: 2017/07/28
  • メディア: 雑誌




あと、意外とMRIのAxial viewは部位によって見え方が異なり、解剖学的な理解が難しいです。
全ての断面をシームレスに表示できるソフトなども売っていますが、値段が高い!
そこで、こんなサイトをご紹介しておきます。
⇒ http://www.anatomyatlases.org/HumanAnatomy/CrossSectionAtlas.shtml
解剖図のサイトにはなりますが、無料で閲覧できるのがまずありがたい。
それに加え、断面がかなり密に(下肢だけで30枚弱!)切られているので、かなり有用です。
MRI読影だけでなく、解剖の理解にも役立ってくれるはずですよ。


若手で、スポーツに興味のある整形外科のドクターには、必ず読んで欲しい特集&HPです!


ちなみに、前述の雑誌におけるまえがきでは、某先生が
「8月の世界陸上では参加するすべての選手が肉離れを起こさず、記録を更新する姿を…」
と、ボルトに対する壮大なフラグを立てていたことを書き添えておきます(笑)



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関節鏡技術認定申請 第2回 [整形外科&スポーツ医科学]

1年ほど前に、JOSKASが関節鏡技術認定のあれこれをやっていた話を書きました。
良いも悪いも、あちこちで色んな意見が噴出していたこの制度。
今年も第2回目の申請が始まっております。


前回と異なるのは、論文の内容。
JOSKASから来たメールは、次の通り…
《新たな申請基準》
・主著論文を5編以上提出
1編以上は膝関節に関する英文主著論文を含めること
それ以外については、整形外科領域に関する主著論文であれば和文・英文は問わず


だそうです。
これなら簡単だから、出そうかな?とも思っているのですが、
この資格を更新する際にも、色々とゴタゴタしそうで(笑)
どうしようか迷っております。



まぁ、迷ったら申請しとくのがBetterなんでしょうかね。
申請料の3万円は痛いところですけれど( ̄▽ ̄;)


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平成28年度 中学野球実態調査 [整形外科&スポーツ医科学]

先日、日本整形外科学会よりリリースがあった、中学野球の実態調査資料。
今年度版が発表され、こちらのHPから閲覧できます。
https://www.joa.or.jp/media/comment/index.html


サマリーとしては、
・肩/肘の痛みが発生する時期は、6〜8月に最も多い
・週に6日以上活動している選手が、7割を占める
 ⇒休養不足が懸念される
・全力投球数が1日70球/週300球を超えると、肩肘痛の発生割合が高まる
 ⇒これを超えないように心がけましょう
・全選手のうち79.4%の選手が、ストレッチを習慣的にやっている
・シーズンオフが2ヶ月以下しかないというチームは、約50%を占める
 ⇒特に関西以西が多い
・肘に痛みがあっても休まず投げた(41.1%)と、休んだ(45.1%)がほぼ同数
 ⇒痛みがあったら休みましょう
・6%強のチームが、整形外科医による検診や講習を受けている
・複数投手の重要性はかなり理解されているが、実際にできていないチームが多い


個人的な印象として、野球や柔道は無茶な練習を強いているという印象があったのですが、
野球においては、指導者や選手の障害予防という意識は高まってきていると思います。
整形外科医からすると、嬉しいことですね。


たくさんの資料がありますが、時間がない人は最後の2ページだけでも目を通してみて下さい。
学科からの提言やQ&Aがありますので、参考になると思います。
ただ、アンケート回収率は90%ですし、スパルタで厳しいチームの指導者ほど、
こういったものには非協力的な傾向がありますので…(笑)
現実はもう少し厳しい状況なのかもしれません。


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キスでドーピング検査が… [整形外科&スポーツ医科学]

先日、非常に興味深いニュースがありました。
「リオ五輪金の米国選手はドーピングで潔白と判明、原因は恋人とのキス」


いやー、情熱的にキスしちゃうとこうなるのか!非常に驚きです(笑)
プロベネシドは整形外科医にとって痛風の治療薬として有名なのですが、
特に競技力を上げるような成分が入っているわけではなく、
尿中に出る薬物をマスキングする効果があるということで禁止されている薬物なのです。


ちなみにこの選手、ドーピング騒ぎがありながらも全米陸上の400mで2位に入り、
見事世界選手権の出場権を獲得しているそうですよ。
…夏の世界陸上では注目の選手になりますね。
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整形外科領域外傷・障害と運動器エコー [整形外科&スポーツ医科学]

ここ数年、超音波検査(エコー)の進化は目を見張るものがあります。
僕も大学病院にいた時にエコーが導入され、恐る恐る当て始めてから早7年…
靱帯損傷や骨折、肉離れと言った外傷はもちろんのこと、
カラードプラーエコーを用いることで腱付着部炎やリウマチの診断はもちろん、
治療についてもかなり効果的に行うことができるようになりました。


最近では炎症における異常造成血管を意識して薬液を注入したり、
筋膜の層を描出して、そこに薬液を注入することで物理的に癒着をリリース(剥離)したりと、
化学的効果に加えて物理的な効果を狙った治療も始めているのですが、
その切れ味には少なからず驚かされております。
その結果・・・思わず個人でエコー機器を衝動買いしてしまう寸前まで行ってしまいました!
今回はなんとか避けられましたが、近い将来間違いなく購入に至るはずです(笑)


エコー機器も年々、解像度は高く、価格は安くなる一方です。
パワードプラーやエラストなどを用いることで、腫瘍の鑑別や組織修復の評価など、
更に拡大していく勢いなのは間違いありません。
少人数のセミナーやハンズオンイベントも、全国で多く開かれているんですよね〜。
ここ数年、自学自習の自己流でやりつづけていましたが、
そういったイベントへ久々に参加し、自知識をアップデートしたいと思っている今日このごろです。


しかし、そういった時節だからこそ、いつかリウマチの治療薬でもお話したとおり、
メーカーのコマーシャリズムに踊らされないように気をつけなくてはいけませんね。
いい加減な知識や適当な診察で四肢エコーの点数(350点)だけを稼ぐような診療をするのは、
患者に失礼なだけでなく、保険診療の面でも財政を逼迫し、
整形外科領域におけるエコーそのものの価値が毀損されかねません。
しっかりと地に足をつけて高いスキルを身につけ、良質な超音波エコー診療を提供したいですね!



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スポーツドクターは海外でも大変? [整形外科&スポーツ医科学]

今日は、JOSKAS(日本スポーツ・膝・関節鏡学会)で札幌に来ています。
初日の今日、ドイツからいらした先生が『Sports Medicine my personal experience』
という講演をされ、ドイツのオリンピックチームを預かる立場としての経験を話してくれました。


その中で、スポーツドクター(Physician)として必要な要素を紹介してくれたのですが、
全科的な知識と専門性、競技への理解、アンチドーピングの知識、チームとの時間共有など、
至極当たり前のものが並んでいたスライドのいちばん下に、
「Financial Independence」という文字が!Σ( ̄□ ̄;)


日本でスポーツフィジシャンとして活動するために、経済的自由の必要性を感じてましたが、
海外のドクターでも、スポーツでメシを食うためには環境を自分で整えなくてはならないんですね!
その後、会場でばったりお会いした際に、どんな資産形成をやっているかという話を聞いてみたら、
「不動産や保険(年金?)だけど、一番大切なのは『Save your money』」
だそうです。


…さすがドイツ人、堅実な人柄?お国柄??でした。


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脳しんとう時の気道確保 [整形外科&スポーツ医科学]

先週末のJ1リーグ戦 川崎vs広島でフリーキックが選手を直撃し、
選手が意識を失うという出来事がありました。
(FKの場面は3分過ぎから)




この時に重要なのは、気道の確保。
意識がない状態で仰向けに寝ていると、首周囲の筋肉の力が抜けて、
舌根〜舌部が落ちてしまい、気道を塞いでしまうため、
それを防ぐために、頭を反らして気道を確保する(頭部後屈挙上法)のです。
⇒ http://www.gt-health.jp/data/06firstaid/kido.html


ただ、今回のように強烈な外傷であったり、頸部に何らかの外傷が与えられた場合、
頚椎の問題も否定出来ない場合があり、頸部を後屈させてしまうと損傷を増強するリスクも…
そんな時には、頸部を保護しながら行う方法(下顎挙上法)があるので、知っておくと良いでしょう。
その2つの方法の違いを解説してくれているHPを、下で紹介します。
⇒ http://www.hitachinaka-tokai.or.jp/firefighting/firstaid/662/


僕は基本的に、頸部の左右を両前腕で頚椎カラーのように固定しながら、
指先で下顎部を押し上げるようにするやり方で、頸部保護と気道確保を同時にやる方法が好きです。
スポーツ現場ではいつ何時、こういったシーンに出くわすかわかりませんので、
基本的な事柄ではありますが、現場に出るドクターはしっかりと身に付けておく必要がありますね。


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手袋が勢力を拡大してきました [整形外科&スポーツ医科学]

以前より何度も繰り返してきた、スポーツ現場におけるメディカルスタッフと手袋のお話。
もう、Jリーグでも世界各国のリーグでも、サッカーの世界では当たり前のツールになっています。

⇒ http://corticalscrew.blog.so-net.ne.jp/2010-12-18
⇒ http://corticalscrew.blog.so-net.ne.jp/2014-04-07

サッカードクターの間では、フェイスガードや防護衣を最初に着るようになるのは、
どこのどいつだという笑い話?もあるくらいですが…
先日、微妙な判定が問題になったボクシング村田選手の世界戦でも、
こんなシーンが有りました。


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格闘技のレフェリーは比較的早くからグローブを付けていた印象がありますが、
セコンドも当たり前のように手袋をする時代になったんですね!
もちろん、相手選手のセコンドもグローブ着用でございます。


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格闘技は特に出血の機会が多いので…
他のスポーツに比べて出血に対する防御策の意識は、一歩先を進んでいる印象がありますね。
選手自身の感染症のチェックが義務付けられている種目や団体も多く、
試合直前の検査で感染症が判明し、試合中止になったりカードが変更になるケースもあると聞きます。
スポーツ選手における感染症の確認という業務も、今後標準化していくのではないでしょうか。


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今日からJOA [整形外科&スポーツ医科学]

今日は平日ですが…昨日の夜から仙台へ遊びに…いや、学会に来ています。
JOA(日本整形外科学会学術総会)という、日本で一番大きい整形外科の学会が開かれるのです。


本当は先週バルセロナは「カンプ・ノウスタジアム」で開かれた( ̄TT ̄)!!
サッカーの国際学会にレジストも航空券&ホテルの手配も済ませてたのですが…
諸事情により早急に単位を取る必要がありまして、
いろいろな分野の単位が集中的に取れるJOA参戦に変更してしまいました。
まぁ、ナニハトモアレ、仙台といえば牛タンですね。


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学生時代にはじめて食べて感動した、「喜助」さんの牛タンを20年ぶりくらいに食べました。
相変わらずの美味しさだったのですが、牛タン専門店が全国に広がったせいか?
少し感動は薄れてしまった気がします(笑)


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そして、夜はDAZNでザスパクサツ群馬の試合をチェック…
やっていることが、自宅にいるときとあまり変わらない夜でした。


こちらは、6ポイントマッチをきっちり勝ちきっての今季2勝目!!
ここから先は、上しか見るものがないという状況ですから、
とにかく上を目指して1戦1戦を全力で戦っていきたいですね。


ってわけで、朝8時からのセッションの前に参加受付をしなくちゃいけませんので…
早めにホテルを出ようと思いますφ(-_-;)


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