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小児整形外科領域における賢い?5つの選択 [整形外科&スポーツ医科学]

先日、興味深い記事を読みました。
アメリカ小児科学会と北米小児整形外科学会が提唱する、
”Five Things Physicians and Patients Should Question”
というものです。


小児患者に対し、医師は慎重になりすぎるあまり、
過剰な検査を行いがちというのはつねづね言われております。
僕自身も日々の診療において、当然?その傾向があることを自覚しています。
そんな医者に対する5つの提言は…以下の通り。

① リスクや所見のない乳児に対するエコー検査はするべきでない
(脱臼や寛骨臼形成不全スクリーニングを除く)
② 単純な内旋位歩行に対し、レントゲン検査や装具、手術を勧めるべきではない
③ 無症状かそれに近い小児扁平足に対し、装具や足底板を作るべきではない
④ MRI/CTなどの検査は、診察や基礎的な検査を充分行った後に行うべき
⑤ 各種隆起部骨折では疼痛消失後に経過観察レントゲン検査を行うべきではない
(各種骨端症や付着部の話かな?橈骨遠位端を除く、だそうです)

原文はコチラ⇒Choosing Wisely


かなりざっくりと意訳してしまったので、原文を各自ご確認をお願いします。
個人的には思わずドキッとする項目も…
僕自身、参考文献までしっかり読んでおらず全てを噛み砕いたわけではありませんが、
今後の診療において、意識していこうと思っています。




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某五輪〜パラにおけるスタッフ募集? [整形外科&スポーツ医科学]

今日は、友人から紹介を頂いたお話をご紹介。
JADA(日本アンチドーピング委員会)にこんなサイトがあります。
⇒ 国際総合大会ドーピング・コントロール・オフィサー(DCO)募集サイト


大会に関しては何かとぼかされていますが…
まぁ、2020年7月から9月って言うことは、
東京開催される、最近マスコットが決まった「あれ」でしょうね(笑)
こんなページもあるので
⇒ http://www.playtruejapan.org/info/20180227/
はっきりと書いてしまいますが、東京オリパラのDCO募集ってことです。


DCOとは、ドーピング検査を取り仕切る立場の人間です。
検査の準備をし、対象者の選別やピックアップを行い、
採取検体を封印し、各種書類を作成し、検査の撤収業務を行うという感じ。
僕らも、非常にお世話になっている?立場の方々です。
ちなみに日給は交通費+14000円だそうです。


必ずしも参加できるわけではなさそうですが…
何らかの形で東京オリパラに関わりたい医師の皆さんは、応募してみては如何でしょうか?
ご興味のある方がいらっしゃったら、是非!


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関節鏡技術認定医の審査結果 [整形外科&スポーツ医科学]

そういえば、色々と紆余曲折あったものの、
結局、今年度申請をしたJOSKASの関節鏡技術認定医
1月の遠征から帰ってきたら、1月19日付で通知が来ておりました。
無事、合格できましたよ〜( ̄ー ̄)/C□


第一回目は合格率69.4%、第二回目は合格率43.8%だそうです。
思いの外、合格率が低いのには驚きました。
認定者一覧も更新され、人数を数えてみたら今のところ69人。
この資格を持っているからと言って、手術の保険点数が上がるわけではないですが…
現段階では希少な価値ですので、給与交渉に使ってみようかな!?(笑)


人数が少ないうちに、この資格をメリットとして良い使い方ができるかを考えてみようと思います。
資格というのは取ることがゴールではありません。
(一般的に必修とされる専門医や講習さえ受ければ取れる、という資格は除く)
有資格者にしかできない何かを生み出すことができるといいな、と考えてます。




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カヌーのドーピング事件に思うこと [整形外科&スポーツ医科学]

カヌー競技の選手(選手A)が、他の選手のドリンクにステロイドを混入させ、
ライバル選手(選手B)をドーピング違反に陥れるという事件がありました。
結局、選手Aが自責の念により自ら訴え出たことから事件は急速な展開を見せ、
違反に問われた選手Bは、資格停止処分を解除され、なんとか収束したというのが結末です。


さて、ここで気になった点があります。
1つは、混入させられたB選手側の危機管理に対する責任に対する処分。
昨年9月の事件ですので、約4ヶ月の出場停止というダメージを受けました。
2つ目は、混入したA選手側の処分。
8年間の出場停止処分(40歳まで)という処分というのは、
事実上選手生命は終わりという形の重い処分になります。


性善説に基づき、混入させられた側を守ろうとすれば、
この処分は妥当なものかもしれませんが…
これがもし仮に、競技連盟が組織的にB選手を強化しようとして、
A選手に薬物混入を命じていたとすると、どうでしょうか?
前述の処分は必ずしも適切?というか、心情的に理解できるものではなくなります。


ドーピング違反を再発させないようにする、という観点からは、
今回の処分が適切だったのかは(個人的には)なんとも言えないですね。
ただ、この事件が契機となって経口摂取物に対する競技者自身の注意意識が高まることや、
競技会におけるドリンクの管理などの環境整備がなされていくことを期待します。


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医療分野におけるマスコミ報道と実情 [整形外科&スポーツ医科学]

先日、歌舞伎役者の市川猿之助さんの骨折がニュースになっていました。


IMG_0492.JPG


「左腕開放骨折 複数回手術必要!」
文面からは、上腕骨開放性骨折のようですが、僕も詳細はわかりません。
この辺で開放性骨折になりやすいというと、骨幹部か肘関節周囲でしょうか??
見出しを見ると、かなり過激な文言ですね…


ただ、整形外科医の思考とすれば、
骨折部位や折れ方、固定器具、患者の年齢によっては内固定材料を抜去するだろうから、
骨折に対する初回手術+抜釘手術=2回の手術として、複数回?
という予想がまっさきに頭に浮かびますし、 
骨折部周囲の腫脹や汚染が強かったり、手術室が空いていない時間のケガなら、
とりあえず急患室で洗浄や創外固定といった一次処置を行ったのち、
別日に手術室で骨接合を行うのかな?とも考えられます。
いずれも一般的な流れですし、特別視するほどの治療戦略でもありません。


まぁ、マスコミとしてはニュースにインパクトを持たせたいと思って、
こういった報道が出るのかな、とも思いますが…
週刊誌や新聞、ネットで掲載される医療関係の記事を見る時には、
従事者からすると違和感を感じる見出しや表現が多いということです。
医者に限らず各種専門職の方であれば、皆さんそうなのかもしれませんね。


なんて書いてはみたけれど…
本当は凄く特殊な状況だったりするのかもしれませんね。
関係者でもないのに、普通のケガだろ〜、と、推測するのも失礼かな??
いずれにせよ、猿之助さんが早く回復して舞台に戻れることをお祈りいたします。



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膝窩動脈捕捉症候群 [整形外科&スポーツ医科学]

久々に?真面目なスポーツ整形外科学のお話…
最近、偶然に2つの異なる雑誌で『膝窩動脈捕捉症候群』の記事を読みました。
スポーツ選手には多い疾患なので、その可能性を意識して診察しておかなくては!とゆう、
自分の備忘録を兼ねた記事になります。



膝窩動脈捕捉症候群は基本的に、スポーツを行う30代以下の男性に多い疾患です。
腓腹筋を中心とした、下腿の筋強度負荷が強いアスリートに好発するようですね。
間欠性跛行(歩いていると、だんだん足がしびれて歩けなくなる)、
または下腿〜足部の疼痛あたりを主訴として来院することが多く、
足関節の背屈動作にて症状が増強、底屈動作にて軽減〜消失します。
また、原因不明の下腿浮腫が初発症状のケースもあるそうですよ!


膝窩動脈の走行異常+腓腹筋内側頭(または周囲の異常筋膜)による、
血管の圧迫が主な原因とされています。
もともとの血管走行異常に、腓腹筋の肥大や異常筋膜・腱膜あたりの圧迫が合併すると、
症状が出やすい?ということなのでしょう。
膝窩動脈の走行異常では膝窩筋の深層を走るパターンも有名なのですが、
それについては特に、原因としての記載はありませんでした…(^_^;)


スクリーンショット 2017-10-02 0.39.59.png
【末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン より転載】


足関節肢位の違いによるドプラー音やエコーによる血流変化を確認することや、
造影CTによる腓腹筋内側頭による血管の偏位や、血管周囲の異常軟部組織を確認することが、
診断として非常に有用な検査とのことです。
あとは、両側例が多いというのも診断のヒントになるかもしれません。


治療としては腓腹筋を始めとした軟部組織の切離が挙げられますが、
経皮的血管形成術は…軟部による圧迫が解除されない限り再発のリスクが高く、禁忌のようです。
動脈の狭窄や閉塞と言った2次性変化を起こしているケースでは、バイパス術の適応です。



ちなみに、追加で読んでおいてほしいのが、前述した図が記載されているこちらの資料。
⇒ http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2015_miyata_h.pdf
心臓血管系の各専門学会が合同で作った診断治療ガイドラインがあり、
77ページからこの疾患の記載があります。


…最初からこれだけ貼り付けとけば良かったりして(笑)
でも、間欠性跛行や下腿の浮腫というのは、外来でもしばしば見る機会がある症状。
若年者がこのような訴えで来院すると色々な疾患を鑑別するのが普通ではありますが、
特にスポーツ整形外来をやっている医者は、頭の片隅に入れておくべき疾患だと感じました。



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肉離れは難しい! [整形外科&スポーツ医科学]

スポーツ整形外科医をやるにあたって一番難しいケガと考えているものの1つに、
「肉離れ(筋損傷)」
があります。
僕自身もチームドクター人生の中で一番悩み、苦しみ、復帰を喜んだ外傷かもしれませんね。
個人的に肉離れをそこまでケアする理由というのは…以下の4つになります

・エコーやMRIの検査結果を正確に診断するにあたり、解剖学的な理解が必須であること
・重症度評価には損傷や出血程度に加え、部位(筋腱移行部、付着部、実質部)の考慮が必要なこと
・復帰段階において、臨床症状と画像所見を逐一チェックしなくてはいけないこと
・再発が多いこと


こういったことを体系的に記載している教科書は、(和文では)殆どありません。
僕自身も肉離れの臨床に対する知識は、学会や研究会、講演などで身につけたりしたのですが、
サッカーや陸上のハイレベルアスリートを診るようになるまで、あまり深く勉強していませんでした。
なぜなら、一般人の肉離れというのは程度がそれほど重症ではないことが多く、
十分な安静と、適切な段階を踏んだリハビリテーションさえ行っていれば、
特に難渋することなく日常生活や重労働に復帰できる事がほとんどで、苦労した経験がないのです。


ただ、肉離れの本質はただの筋損傷ではありません。
実は、殆どが筋膜や筋腱移行部、筋付着部といった組織の損傷なんです。
また、その重症度判定やスポーツ復帰の動作許可には、様々なチェック項目があり、
これは整形外科医の間でも、意外と知られていないことが多かったりします。
最近、そのあたりをわかりやすくまとめている雑誌が発刊されていますので、
ご紹介させて頂きます。



臨床スポーツ医学 2017年 08 月号 [雑誌]

臨床スポーツ医学 2017年 08 月号 [雑誌]

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 文光堂
  • 発売日: 2017/07/28
  • メディア: 雑誌




あと、意外とMRIのAxial viewは部位によって見え方が異なり、解剖学的な理解が難しいです。
全ての断面をシームレスに表示できるソフトなども売っていますが、値段が高い!
そこで、こんなサイトをご紹介しておきます。
⇒ http://www.anatomyatlases.org/HumanAnatomy/CrossSectionAtlas.shtml
解剖図のサイトにはなりますが、無料で閲覧できるのがまずありがたい。
それに加え、断面がかなり密に(下肢だけで30枚弱!)切られているので、かなり有用です。
MRI読影だけでなく、解剖の理解にも役立ってくれるはずですよ。


若手で、スポーツに興味のある整形外科のドクターには、必ず読んで欲しい特集&HPです!


ちなみに、前述の雑誌におけるまえがきでは、某先生が
「8月の世界陸上では参加するすべての選手が肉離れを起こさず、記録を更新する姿を…」
と、ボルトに対する壮大なフラグを立てていたことを書き添えておきます(笑)



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関節鏡技術認定申請 第2回 [整形外科&スポーツ医科学]

1年ほど前に、JOSKASが関節鏡技術認定のあれこれをやっていた話を書きました。
良いも悪いも、あちこちで色んな意見が噴出していたこの制度。
今年も第2回目の申請が始まっております。


前回と異なるのは、論文の内容。
JOSKASから来たメールは、次の通り…
《新たな申請基準》
・主著論文を5編以上提出
1編以上は膝関節に関する英文主著論文を含めること
それ以外については、整形外科領域に関する主著論文であれば和文・英文は問わず


だそうです。
これなら簡単だから、出そうかな?とも思っているのですが、
この資格を更新する際にも、色々とゴタゴタしそうで(笑)
どうしようか迷っております。



まぁ、迷ったら申請しとくのがBetterなんでしょうかね。
申請料の3万円は痛いところですけれど( ̄▽ ̄;)


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平成28年度 中学野球実態調査 [整形外科&スポーツ医科学]

先日、日本整形外科学会よりリリースがあった、中学野球の実態調査資料。
今年度版が発表され、こちらのHPから閲覧できます。
https://www.joa.or.jp/media/comment/index.html


サマリーとしては、
・肩/肘の痛みが発生する時期は、6〜8月に最も多い
・週に6日以上活動している選手が、7割を占める
 ⇒休養不足が懸念される
・全力投球数が1日70球/週300球を超えると、肩肘痛の発生割合が高まる
 ⇒これを超えないように心がけましょう
・全選手のうち79.4%の選手が、ストレッチを習慣的にやっている
・シーズンオフが2ヶ月以下しかないというチームは、約50%を占める
 ⇒特に関西以西が多い
・肘に痛みがあっても休まず投げた(41.1%)と、休んだ(45.1%)がほぼ同数
 ⇒痛みがあったら休みましょう
・6%強のチームが、整形外科医による検診や講習を受けている
・複数投手の重要性はかなり理解されているが、実際にできていないチームが多い


個人的な印象として、野球や柔道は無茶な練習を強いているという印象があったのですが、
野球においては、指導者や選手の障害予防という意識は高まってきていると思います。
整形外科医からすると、嬉しいことですね。


たくさんの資料がありますが、時間がない人は最後の2ページだけでも目を通してみて下さい。
学科からの提言やQ&Aがありますので、参考になると思います。
ただ、アンケート回収率は90%ですし、スパルタで厳しいチームの指導者ほど、
こういったものには非協力的な傾向がありますので…(笑)
現実はもう少し厳しい状況なのかもしれません。


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キスでドーピング検査が… [整形外科&スポーツ医科学]

先日、非常に興味深いニュースがありました。
「リオ五輪金の米国選手はドーピングで潔白と判明、原因は恋人とのキス」


いやー、情熱的にキスしちゃうとこうなるのか!非常に驚きです(笑)
プロベネシドは整形外科医にとって痛風の治療薬として有名なのですが、
特に競技力を上げるような成分が入っているわけではなく、
尿中に出る薬物をマスキングする効果があるということで禁止されている薬物なのです。


ちなみにこの選手、ドーピング騒ぎがありながらも全米陸上の400mで2位に入り、
見事世界選手権の出場権を獲得しているそうですよ。
…夏の世界陸上では注目の選手になりますね。
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